低位直肠癌的外科治疗

　　1826年Lisfrane首次报道直肠癌，至今已近200年历史。1908Miles首创经腹会阴联合手术作为直肠癌根治的金标准术式也已近百年。自80年代以后，才逐渐转变为当前的低位或超低位前切除术为主的外科治疗。直肠癌根治手术的目标也由最初的“癌肿根除，生命”向“根除癌肿，改善生活质量”、向“治愈癌肿的同时兼顾功能”的转变。尽管国内对低位直肠癌保肛手术仍存在较多争论，如保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高等，但已有大量资料证明，经腹会阴联合切除术与低位前切除术（TME）在术后5年率、局部复发率方面均无显著差异。那么，根治手术既不能为保肛而违反根治手术原则，又不能借根治手术之名任意，如何两全其美？这就要求临床医生要严格掌握手术指征，同时兼顾灵活性原则——手术切缘和剥离面必须无癌残留。徐州市中医院普外科徐磊

　　1982年Heald首先提倡低位前切除术（TME）治疗低位直肠癌，现已被大多数学者接受。其适应症为：（1）直肠中下段癌，（2）T3期以下的肿瘤，癌肿未侵出浆膜层，（3）大多数适合低位前切除的直肠癌病人。该术式可以达到以下几个效果：（1）降低局部复发率，（2）提高保肛手术成功率，（3）提高手术后的排尿生殖功能，（4）提高术后5年率。

　　（一）低位直肠癌保留的合及可能性：

　　（1）目前的研究，直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜直肠癌返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会向下扩散，而且扩散的范围多数不到2．5cm。（2）只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌，便可保留，维持正常的排便功能

　　（二）低位直肠癌保留的术式：

　　（1）经腹直肠癌切除术(Dixon手术)（2）经腹直肠癌切除、经吻合术(Parks手术)（3）结肠贮袋肛管吻合术(Pare手术)（4）双吻合器吻(DST).三吻合器（5）经耻骨低位直肠癌切除术（6）经腹骶联合切除术（7）直肠癌局部切除

　　（三）直肠癌局部切除的适应证：

　　直肠癌局部切除应切去整个肿瘤以及肿瘤边缘的正常组织，合适地选择患者是手术成功的关键。理想的选择应是：(1)肿瘤直径应小于4cm；(2)肿瘤占据肠管周径小于40％；(3)未触及直肠系膜表面的淋巴结。

　　（四）直肠癌保肛手术的适应证：

　　(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm，切除肿瘤远侧3cm正常直肠后，倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在2～3cm时可考虑双吻合器吻合，假如残留直肠小于1cm，应选做Parks手术。(2)对于局部已有广泛浸润的低位直肠癌，组织分型又属未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结已有转移时，仍以APR为宜。(3)当癌灶局限于黏膜或黏膜下层，癌体直径小于3cm，占据肠壁小于40％者以及组织分型又属于低度恶性时可行局部切除。(4)对于女性低位直肠癌患者，尤其是当癌灶位于直肠前壁时，保肛手术应慎用，除非同时施行后盆腔清除术。

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低位直肠癌的外科治疗
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